特别提示： 为确保您顺利应考，请按照本人参考科目数，提前打印本页并填写完整。每科考试需提交1份，进考室时交监考人员。 

考试名称：         考点名称：           考试科目：          考场号：        

    1.本人过去14日内，有出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。 

    2.本人属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。  

    3.本人属于集中医学观察期、居家医学观察期内的人员。 

    4.本人过去14日内，有中高风险地区旅居史。      

    5.本人过去21日内从境外（含港澳台）入境。   

    6.本人过去14日内与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。 

    7.本人过去14日内与来自境外（含港澳台）人员有接触史。 

    8.本人共同居住的家庭成员中有上述1至7的情况。                             

    本人承诺不存在以上情形。如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 

    我已知晓上述内容并承诺遵守。 

    考生签名：                  填写日期：